Diese Krankheitsbilder stellen Erkrankungen der Sehnenansätze (Enthesitiden) am Ellenbogen dar. Sehnen sind allgemein langsam regenerierende Gewebe mit einer schlechten Selbstheilungsfähigkeit, was an der Häufigkeit von Sehnenleiden auch an anderen Körperregionen (Schultersehnen, Gesässmuskulatur, Patellasehne, Achillessehne, etc.) beobachtet werden kann.
Durch Überbelastungen der Sehnenansätze (Sport, Arbeit, Alltag) entstehen mikroskopisch kleine Risse. Das Sehnengewebe schafft es zumeist nicht, diese Läsionen vollständig zu regenerieren und es bleiben Anteile mit degeneriertem Sehnengewebe zurück. Zwar versucht die Natur die Durchblutung in diesen Arealen zu steigern, um Heilungsprozesse anzuregen. Häufig erfolgt jedoch bereits die nächste Überbelastung bereits bevor der Sehnenabschnitt repariert ist, so dass die Sehnenheilung der Degeneration hinterherhinkt. Anfänglich bleiben diese Prozesse unbemerkt, bis ein gewisser Degenerationsgrad erreicht ist. In diesem Stadium sind bereits Schmerznervenfasern eingesprossen und das umliegende Sehnengewebe hat sich verdickt.
Gelegentlich führt in diesem Stadium eine zusätzliche Überlastung (besonderer Arbeitsaufwand, private Renovierungs- oder Hausreinigungstätigkeiten, Sport oder Spiel mit den Kindern) zu einem Aufbrechen der bisher schlummernden Erkrankung. Es muss festgehalten werden, dass es eher seltener Unfälle im Sinne ATSG (allgemeiner Teil des Sozialgesetzbuches) sind, welche für die Entstehung der Beschwerden eindeutig verantwortlich gemacht werden können.
Besonders am Ellenbogen kommt den Bändern und der Gelenkkapsel eine entscheidende Bedeutung zu: Besteht eine Instabilität der Seitenbänder, führt dies zu einer Überbeanspruchung der Sehnen der Handgelenksstrecker (Epicondylitis radialis) bzw. -beuger (Epicondylitis ulnaris), welche beim Versuch das Gelenk muskulär zu stabilisieren letztendlich dekompensieren. Ähnliches gilt für eine Instabilität am Handgelenk.
Klinik
Anfänglich treten Schmerzen am äusseren oder inneren seitlichen Oberarmknorren unter Belastung auf. An diesen Knorren (Epicondylen) entspringen die Sehnen der Muskeln, welche Handgelenk und Finger strecken bzw. beugen. Mit Fortschreiten der Erkrankung können auch Ruhe- und Nachtschmerzen dazu kommen, sowie eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung am Ellenbogen mit teilweise sich ausbreitenden myofaszialen Muskelbeschwerden bis in die Schulterblatt-/Nackenregion. Gelegentlich führen auch blockierte Brustwirbelgelenke oder myofsziale Syndrome an der Halswirbelsäule und Schulter zu einer Dysfunktion der Armmuskulatur, was Epicondylitiden befördern kann.
Untersuchung
Zu Anfang steht eine orthopädisch/manualmedizinische Untersuchung, welche die Funktion der Hals- und Brustwirbelsäule, der Schulter und des Schulterblattes prüft. Hierbei wird auch nach typischen myofaszialen Verkettungssyndromen gefahndet. Am Ellenbogen selbst wird nach Druckschmerzpunkten an den Sehnenansätze am Oberarmknorren und am Ellenbogenköpfchen gesucht und die Beweglichkeit geprüft. Die Nerven am Ellenbogen werden auf Funktion und Druckschmerzhaftigkeit untersucht.
Funktionell wird geprüft, ob die aktive Streckung oder Beugung im Handgelenk die Schmerzen provozieren kann. Die Stabilität des Ellenbogen und des Handgelenkes wird getestet.
Differentialdiagnosen
Epicondylitiden sind die mit Abstand die häufigsten Diagnosen. Arthrosen am Ellenbogengelenk sollten ausgeschlossen werden. Seltener verursachen freie Gelenkkörper im Ellenbogen, Knorpelschäden oder eine Schleimhautfalte (Plica) die Beschwerden. Rein myofasziale Ursachen sind möglich, ebenso in den Arm ausstrahlende Bandscheibenvorfälle der Halswirbelsäule.
Bildgebende Diagnostik
Zumeist ergibt der klinische Untersuchungsbefund bereits die Diagnose. Röntgenuntersuchungen oder Ultraschall sind hilfreich, können zumeist aber auf den Ellenbogen beschränkt bleiben. MRT Untersuchungen sind keinesfalls immer nötig und sollten unklaren oder therapieresistenten Fällen vorbehalten bleiben. Ebenso sind Bildgebungen der Halswirbelsäule nur bei begründetem klinischem Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall indiziert.
Therapie
Zu unserem Behandlungskonzept gehört immer eine ganzheitliche manualtherapeutische Mitbehandlung vorhandener Blockierungen an Hals- und Brustwirbelsäule sowie von myofaszialen Triggerpunkten. Bei Instabilität am Ellenbogen oder Handgelenk sind Bandagen sinnvoll. Cortisoninfiltrationen verwenden wir nur noch in besonderen Situationen, z.B. wenn die Beschwerden unmittelbar gebessert werden müssen oder um nach vorausgegangener sonstiger Therapie noch vorhandene Restbeschwerden zum Abklingen zu bringen. Cortisoninfiltrationen am Ellenbogen sind nicht verboten, von wiederholten Infiltrationen ist aber abzuraten, da diese das Gewebe weiter schwächen können und eine weitere Schädigung der Sehnen und Bänder bewirken können. Zunehmend kommen aber Infiltrationen mit PrP (Plättchenreichem Eigenblutplasma) zum Einsatz, da diese die angegriffenen Sehnen durch eine Anregung körpereigener Reparaturprozesse wieder stabilisieren helfen können.
Der Grundpfeiler der konservativen Therapie ist jedoch die extracorporale Stosswellentherapie (ESWT), welche durch mit einem Kompressor erzeugte Druckwellen tief ins geschädigte Gewebe eindringt, Schmerznervenfasern nachhaltig ausschalten kann und die Selbstheilungskräfte der Sehne anregt.
Die Kombination aus obigen Therapieverfahren ist unserer Erfahrung nach bei ca. 80-90% der Patienten wirksam und sehr effektiv.
Operative Therapie
Trotz der Erfolge der multimodalen konservativen Therapie, wie oben dargestellt, bleibt ein Teil der Patienten symptomatisch und schmerzgeplagt. Bei diesen Patienten müssen noch einmal sämtliche Differentialdiagnosen überprüft werden und zumeist wird eine MRT Untersuchung angeordnet. Zumeist finden sich in diesen Fällen grosse Defektzonen mit degeneriertem Narbengewebe und Rissen in den Sehnenansätzen und nicht selten auch Rupturen der Seitenbänder. Dann stellt sich die Indikation zur operativen Versorgung. Routinemässig führen wir bei diesen Operationen eine Arthroskopie des Ellenbogens durch und schliessen dann ein offenes chirurgisches Debridement der defekten Sehnenanteile an, bei welchen die Sehnenansätze vom Knochen abgelöst werden müssen, kaputtes Sehnenmaterial entfernt wird und die Sehnenansätze anschliessend wieder an den Knochen angenäht werden. Bei instabilen Bändern werden diese im selben Eingriff rekonstruiert (z.B. mit einem kleinen Streifen aus der Trizepssehne).
Nachbehandlung nach Operation
Aufgrund der Tatsache, dass Sehnen vom Knochen abgelöst und Bänder rekonstruiert wurden, muss der operierte Ellenbogen 6 Wochen lang gegen Fehl- und Überlastung geschützt werden. Mit einer Schiene darf vorsichtig Beugung und Streckung in gewissen Limiten beübt werden, allerdings ist der Ellenbogen erst nach 6 Wochen so stabil, dass auch ohne Schiene angefangen werden darf zu trainieren. Bis zur Wiederherstellung einer ausreichenden Schmerzfreiheit und Kraft für Sport und ellenbogenbelastende Berufe vergehen 3-6 Monate mit Folge einer entsprechenden Arbeits- und Sportunfähigkeit. Bürotätigkeiten sind früher möglich. Autofahren aus versicherungsrechtlichen Gründen ist ebenso in den ersten 6-8 Wochen nicht gestattet.
Die Gesamtheilungsdauer, bis sich ein Endergebnis eingestellt hat, kann bis zu einem Jahr betragen. Zu betonen ist, dass mit den neuartigen Operationstechniken, wo die Sehnen wieder an den Knochen refixiert werden und der Stabilität der Seitenbänder eine hohe Bedeutung beigemessen wird, haben sich die Operationsresultate in den letzen Jahren wesentlich verbessert, so dass die Operation bei Fällen, welche auf eine konservative Therapie nicht ansprechen, nachgewiesenermassen empfohlen werden kann.
